ご本人についてお名前（仮名でも可）： 性別・年齢家族構成社会資源の利用状況／医療・介護等関係者記入者 本人 その他（ ）本人はどういう方ですか（以前の職業など）。今はどのように暮らしていますかこれまでの経過いつまでに決めたいですか123
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