ステップ1どなたのことですか／どうなさいました ご自身で飲んだり食べたりできなくなったのは、どなたですか。その方自身について、ご家族や、現在の生活について、それから、これまでの経過と何をいつまでに決めなければならないかについて、次頁の欄にご記入ください。■お名前（仮のお名前でも結構です） 性別・年齢 ▶■家族構成 どなたと暮らしておられますか、あるいは独居ですか（配偶者が亡くなっている場合、離別している場合、別居している親族もお書きください） ▶■本人はどういう方ですか／今はどのように暮らしておられますか 以前の職業、社会的立場、現在の趣味など（例、元会社員、園芸を趣味にしている、等） ▶■社会資源の利用状況 現在の要介護度・利用しているサービス・施設・関係者。かかっている医療機関と治療の内容・関係者。後見人等 ▶■記入者 この書き込みをしておられるあなたは、どなたですか。ご本人ですか。それ以外の方の場合、上記家族・関係者のどなたでしょうか ▶■これまでの経過 口から飲んだり食べたりできなくなった事情 あなたが見聞きしたこと、医師その他の方から受けた説明などをお書きください。 ▶■いつまでに決めたいですか 早急に決める必要がありますか。それとも、ゆっくり考える余裕がありますか。いつ頃までかをお書きください。 ▶22
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